Abakawir-Lamiwudyna versus Tenofowir-Emtrycytabina do wstępnej terapii HIV-1

Stosowanie inhibitorów odwrotnej transkryptazy nukleozydów o ustalonej dawce (NRTI) z nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy lub inhibitorem proteazy wzmocnionym rytonawirem jest zalecane jako leczenie początkowe u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności typu (HIV-1), ale które połączenie NRTI ma większą skuteczność i bezpieczeństwo nie jest znane. Metody
W randomizowanym, zaślepionym badaniu równoważności z udziałem 1858 pacjentów kwalifikujących się, porównaliśmy cztery schematy leczenia przeciwretrowirusowego raz dziennie jako leczenie początkowe w przypadku zakażenia HIV-1: abakawir-lamiwudynę lub fumaran dizoproksylu tenofowiru (DF) – imtrycytabinę plus efawirenz lub atazanawir wzmocniony rytonawirem. Głównym punktem końcowym skuteczności był czas od randomizacji do niepowodzenia wirusologicznego (zdefiniowanego jako poziom RNA HIV-1 . 1000 kopii na mililitr po 16 tygodniach i po 24 tygodniach lub .200 kopii na mililitr w 24 tygodniu lub później) .
Wyniki
Zaplanowany przegląd okresowy niezależnej platformy monitorowania danych i bezpieczeństwa wykazał znaczące różnice w skuteczności wirusologicznej, zgodnie z kombinacją NRTI, u pacjentów z badaniem poziomu RNA HIV-1 w wysokości 100 000 kopii na mililitr lub więcej. Read more „Abakawir-Lamiwudyna versus Tenofowir-Emtrycytabina do wstępnej terapii HIV-1”

Długoterminowa kontynuacja przeżycia w chłoniaku Hodgkina

Przeżycie bez zdarzeń i całkowite przeżycie u pacjentów z ziarnicą złośliwą, zgodnie ze schematem leczenia. Panel A wykazuje stałą przewagę w przeżyciu wolnym od zdarzeń związanym z doksorubicyną, bleomycyną, winblastyną i dakarbazyną (ABVD) w porównaniu z samą mechloretaminą, winkrystyną, prokarbazyną i prednizonem (MOPP) lub MOPP naprzemiennie z ABVD. Panel B nie wykazuje statystycznej różnicy w całkowitym przeżyciu w zależności od leczenia.
W 1992 r. Grupa B z rakiem i białaczką (CALGB) donosiła o wynikach prospektywnej próby z trzema grupami z randomizacją obejmującej 359 pacjentów z chłoniakiem Hodgkina. Read more „Długoterminowa kontynuacja przeżycia w chłoniaku Hodgkina”

Tikagrelor versus Clopidogrel w ostrych zespołach wieńcowych

W badaniu hamowania płytek krwi i wyników pacjentów (PLATO) Wallentin i in. (Wydanie 10 września) wykazało, że u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi stosowanie tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem znacząco zmniejszyło wskaźnik zgonu, zawału mięśnia sercowego lub udaru bez zwiększania częstości krwawień. Tikagrelor, bezpośredni doustny antagonista receptora difosforanu adenozyny, był związany z działaniami niepożądanymi, w tym z dusznością, przerwami komorowymi i zwiększonym poziomem kreatyniny i kwasu moczowego. Chociaż mechanizm tych efektów nie jest znany, składniki struktury cząsteczkowej tikagreloru są prawie identyczne jak składniki adenozyny, które mogą ulec rozkładowi do kwasu moczowego, i można sobie wyobrazić, że metabolity tikagreloru aktywują receptory adenozyny. Powszechnie wiadomo, że adenozyna indukuje duszność przez zwężenie oskrzeli, 2 zmniejsza węzeł przedsionkowo-komorowy, 3 i powoduje pogorszenie czynności nerek przez zwężenie tętniczek.4 Te zdarzenia niepożądane były na ogół samoograniczające się, ale przerwanie badanego leku ze względu na wystąpienie zdarzeń niepożądanych więcej często w grupie tikagreloru niż w grupie klopidogrelu. Read more „Tikagrelor versus Clopidogrel w ostrych zespołach wieńcowych”

Model płatności Prometheus

Z mojej perspektywy, praktyka w wiejskiej Pensylwanii, model płatności, który podkreśla jakość nad ilością, poprawi zadowolenie pacjenta z systemu opieki zdrowotnej, który jest ogólnie postrzegany jako zbyt duży, zbyt kosztowny i zbyt bezosobowy, aby zaspokoić potrzeby pacjenta. Pacjenci są szczególnie zaniepokojeni faktem, że ich lekarz ma motywację finansową do wykonywania bardziej inwazyjnych procedur. Kliniczny przykład modelu płatności Prometheus (wydanie 10 września) przytacza opłaty za lekarza, które są prawie czterokrotnie wyższe niż opłata naliczana w naszej instytucji za tę usługę. Skąd autorzy otrzymali dane dotyczące opłat lekarza. Czy ten model będzie działał w mojej praktyce. Read more „Model płatności Prometheus”

Transplantacja jelit

W artykule przeglądowym dotyczącym transplantacji jelit przez Fishbein (wydanie 3 września), więcej informacji pozwoliłoby na lepsze porównanie domowej terapii żywienia pozajelitowego z przeszczepem jelitowym. W przypadku serii niewyselekcjonowanych pacjentów otrzymujących domowe żywienie pozajelitowe, przeżywalność zmniejszyła się dzięki włączeniu pacjentów z przeciwwskazaniami do przeszczepu jelit.2 Około 50% zgonów wśród pacjentów otrzymujących domowe żywienie pozajelitowe jest związanych z przyczynami innymi niż domowe żywienie pozajelitowe lub choroba podstawowa , podczas gdy prawie wszystkie zgony po transplantacji jelit są związane z przeszczepem.3 Rejestr transplantacji jelit wskazuje, że około 25% biorców żywych przeszczepów żyjących ma częściową niewydolność przeszczepu lub potrzebuje usunięcia przeszczepu. Potrzebne są określone narzędzia, aby porównać jakość życia pacjentów otrzymujących domowe żywienie pozajelitowe z porównaniem pacjentów po transplantacji jelit. 4 W prospektywnym badaniu na temat stosowności wskazań do przeszczepu jelit, 3 niewydolności wątroby związanych z żywieniem pozajelitowym w domu i poważnymi powikłaniami związane z cewnikami żył centralnych były jedynymi czynnikami związanymi ze znacznie zwiększonym ryzykiem zgonu wśród pacjentów otrzymujących domowe żywienie pozajelitowe. Zatem, czynniki przedstawione w Tabeli artykułu są kryteriami skierowania pacjenta do ośrodków eksperckich w przypadku niewydolności jelit, ale nie w przypadku bezpośredniego skierowania na przeszczepienie jelit.5. Read more „Transplantacja jelit”

Podstawowa opieka i odpowiedzialna opieka – dwa zasadnicze elementy reformy systemu dostawy cd

Pomiary wydajności do określania kwoty wspólnych oszczędności lub innych zachęt finansowych dla ACO muszą raczej obciążać podstawowe środki opieki zdrowotnej, niż skupiać się na metrykach związanych z opieką szpitalną. Po trzecie, stosowane mechanizmy płatności muszą dostosować zachęty do tych dwóch modeli, aby zwiększyć odpowiedzialność za całkowite koszty w ramach ciągłości opieki, przy jednoczesnym zapewnieniu wystarczającej inwestycji w zdolność podstawowej opieki zdrowotnej. W Medicare i innych projektach demonstracyjnych zachęty powinny być dostosowane tak, aby praktyki w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej mogły czerpać korzyści finansowe z równoczesnego uczestnictwa zarówno w pilotażach PCMH, jak i ACO. Ponieważ przekształcenie opieki podstawowej zgodnie z modelem domu medycznego wymaga znacznych zasobów, zachęty zarówno do jakości, jak i do oszczędności powinny podkreślać wysoki poziom podstawowej opieki w celu zapewnienia, że ACO zapewniają odpowiednie wsparcie dla swoich głównych dostawców usług opieki zdrowotnej, aby umożliwić im osiągnięcie i utrzymanie możliwości PCMH.
Te dwa podejścia są synergistycznymi modelami reformy systemu dostaw, które razem obiecują przekierowanie amerykańskiego systemu dostarczania w kierunku zmniejszenia wzrostu kosztów i poprawy jakości. Read more „Podstawowa opieka i odpowiedzialna opieka – dwa zasadnicze elementy reformy systemu dostawy cd”

Podstawowa opieka i odpowiedzialna opieka – dwa zasadnicze elementy reformy systemu dostawy ad

Możliwe są różne formy ACO, w tym duże zintegrowane systemy dostarczania, organizacje lekarzy-szpitale, wielospecjalistyczne grupy ćwiczeniowe z własnością szpitala lub bez, niezależne stowarzyszenia praktyków i wirtualne, współzależne sieci praktyk lekarskich.3 ACO mogą otrzymywać wynagrodzenie za usługę i udział w uzyskanych oszczędnościach w stosunku do przewidywanego docelowego poziomu wydatków skorygowanego o ryzyko dla ich populacji pacjentów; alternatywnie, płatność może być częściowo lub całkowicie ograniczona, a ryzyko i zyski są dzielone między wszystkich dostawców. Pomiar wydajności w celu oceny jakości opieki i zapobiegania potencjalnym nadużywaniu (w organizacjach typu fee-for-service ) i niewystarczającym wykorzystaniu (w przypadku kapitałowych) jest kamieniem węgielnym modelu. Niektóre dowody sugerują, że w pełni zintegrowane ACO zapewniają wyższą jakość, bardziej efektywną opiekę niż mniejsze, luźniej zorganizowane.4 Wyzwania związane z wdrożeniem modelu ACO obejmują potrzebę silnego przywództwa w celu zajęcia się kwestiami związanymi z kulturą, prawem i zasobami. bariery w tworzeniu nowych organizacji dostawców w wielu społecznościach Bez względu na strukturę organizacyjną, ACO nie odniesie sukcesu bez silnego fundamentu wysokowydajnej podstawowej opieki zdrowotnej. Obecny niedobór zdolności podstawowej opieki zdrowotnej i przestarzała infrastruktura większości podstawowych praktyk w zakresie opieki mogą ograniczyć skuteczne wdrażanie ACO; i odwrotnie, inwestycja w model PCMH mogłaby przyspieszyć opracowywanie wysokowydajnych ACO. Read more „Podstawowa opieka i odpowiedzialna opieka – dwa zasadnicze elementy reformy systemu dostawy ad”

Podstawowa opieka i odpowiedzialna opieka – dwa zasadnicze elementy reformy systemu dostawy

Dyskusje na temat reformy amerykańskiej służby zdrowia koncentrują się głównie na reformach ubezpieczeniowych, stosunkowo mało uwagi poświęcono reformom systemu dostaw, które będą wymagane w celu poprawy jakości i koordynacji opieki zdrowotnej oraz spowolnienia wzrostu wydatków. Dom opieki medycznej skoncentrowany na pacjentach (PCMH) i odpowiedzialna organizacja opieki (ACO) to dwa szeroko omawiane modele reformy systemu dostaw, które mają uzupełniające się podejście do osiągnięcia tych celów. Model PCMH kładzie nacisk na stworzenie silnej podstawowej opieki zdrowotnej dla systemu opieki zdrowotnej, a model ACO kładzie nacisk na wyrównanie zachęt i odpowiedzialności wobec dostawców w ramach ciągłości opieki. Dzięki wsparciu z Commonwealth Fund spotkaliśmy się ostatnio z innymi liderami zaangażowanymi w rozwój tych modeli, aby wyjaśnić ich kluczowe elementy i określić sposoby zapewnienia, że takie reformy wzajemnie się wzmacniają. Model PCMH opiera się na istotnych dowodach świadczących o tym, że większy nacisk na podstawową opiekę zdrowotną może skutkować wyższą jakością opieki przy niższych kosztach. Read more „Podstawowa opieka i odpowiedzialna opieka – dwa zasadnicze elementy reformy systemu dostawy”

Allogeniczny hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych w przypadku choroby sierpowatokrwinkowej ad 7

Rok później, po poddaniu kondycjonowaniu zmodyfikowanym schematem leczenia złożonym z 400 cGy i podanej wcześniej dawki alemtuzumabu, pacjent otrzymał drugi przeszczep od tego samego dawcy; ten przeszczep zakończył się sukcesem. Pacjent 3 ma trwały, stabilny, mieszany chimeryzm. Dyskusja
Choroba sierpowatokrwinkowa wpływa na wiele narządów i skraca życie osób dotkniętych chorobą.23-26 W naszych badaniach allogenicznego hematopoetycznego przeszczepu komórek macierzystych u 10 osób dorosłych z ciężką postacią choroby sierpowatej sama procedura nie była związana z poważnymi zdarzeniami niepożądanymi, a tam nie było zgonów związanych z leczeniem. Czas trwania cytopenii wynosił 10 do 21 dni dla neutropenii, 1,5 do 8 miesięcy dla limfopenii i do 19 dni dla małopłytkowości. Nadir najniższej liczby neutrofilów mniejszy niż 0,1 x 109 na litr, który trwał od do 7 dni, wystąpił u 3 z 10 pacjentów. Read more „Allogeniczny hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych w przypadku choroby sierpowatokrwinkowej ad 7”

Allogeniczny hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych w przypadku choroby sierpowatokrwinkowej ad 6

Pacjenci z podwyższoną prędkością strumienia zwrotnego trójdzielnej oskrzeli lub historią zespołu ostrej klatki piersiowej nie mieli epizodów duszności lub udokumentowanych spadków natlenienia podczas kondycjonowania. Średnia prędkość strumienia zwrotnicy trójdzielnej przed transplantacją (2,8 . 0,1 m na sekundę) nie różniła się istotnie od wartości średniej 1, 12 i 24 miesięcy po transplantacji (Tabela w Dodatku uzupełniającym). Chociaż 6-minutowy test marszu nie był rutynowo przeprowadzany przed przeszczepieniem, wartości po transplantacji były porównywalne z wartościami z historycznych kontroli w naszej instytucji.21 U trzech pacjentów z nefropatią sierpowatą i białkomoczem spadek nachylenia czynności nerek nie nachylenie przed przeszczepem. Pacjentka 3 zaszła w ciążę 30 miesięcy po transplantacji; urodziła zdrową córkę w 38 tygodniu ciąży (Tabela 2 w Dodatku Uzupełniającym). Read more „Allogeniczny hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych w przypadku choroby sierpowatokrwinkowej ad 6”